校費
University
Expense

相互利用申込書　（  ・  ）
群馬大学総合情報メディアセンター
理工学図書館長　殿
下記のとおり申し込みます。この申込による著作権に関する一切の責任は申込者が負います。	申込:　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
申込者		学籍/職員番号	所　属
研究室	応化　材料　生化　機械　建設　電電　情報　ナノ  	システムID	依 頼 先	
経費負担
教 員 名		印	送付方法	希望に○をつける
普通 ・ 速達 ･ FAX	カラー
図 版	希望に○をつける
カラー ・ 白黒	依頼番号	依 頼 日	
T E L	　　　　　　　　　　　　　　　　	内線	国内図書館に
所蔵がないとき	JST申込み	要 ・ 不要	受付番号	受 付 日	
E-mail			海外申込み	要 ・ 不要			
＊記入はタイプまたは活字体でお願いします。	発 送 日	到 着 日	
誌名 / 書名
Journal/Book Title				
		返却期限	返 送 日	
図書の出版社
Publisher				
		支払方法	□学内　 □相殺　 □その他	
ISSN / ISBN				
		料　　金　　計　　算	
巻　　号
Volume/Issue		種　別	数　量	単価（円）	金 額（円）	
				学内	学外		
頁 Pages		電子複写	枚	20			
年 Year							
著　　者
Author(s)							
		消 費 税					
論　　題
Document Title							
							
					FAX		
典拠 Source		送　　料					
料金領収日	領収No.	受領サインまたは印 Signature	合　　計					
＊申込時に太枠線内を記入してください。文献受領後、この申込書は図書館に置いていってください。	群馬大学理工学図書館