私費（館外申込用）
　　　　　　　    相互利用申込書　（  ・  ）　　 □ 預かり金　　□ 窓口収入
群馬大学総合情報メディアセンター
理工学図書館長　殿

下記のとおり申し込みます。この申込による著作権に関する一切の責任は申込者が負います。	申込:　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
申込者		学籍/職員番号	所　属
研究室	応化　材料　生化　機械　建設　電電　情報　ナノ
	システムID	依 頼 先	
T E L		内線	送付方法	希望に○をつける
普通 ・ 速達 	カラー
図 版	希望に○をつける
カラー ・ 白黒	依頼番号	依 頼 日	
E-mail								
		受付番号	受 付 日	
＊記入はタイプまたは活字体でお願いします。	発 送 日	到 着 日	
誌名 / 書名
Journal/Book Title				
		返却期限	返 送 日	
図書の出版社
Publisher				
		支払方法	□学内　 □相殺　 □その他	
ISSN / ISBN				
		料　　金　　計　　算	
			
巻　　号
Volume/Issue		種　別	数　量	単価（円）	金 額（円）	
				学内	学外		
頁 Pages		電子複写	枚	20			
年 Year							
							係　長	
著　　者
Author(s)								
								
		消 費 税						
論　　題
Document Title								
								
					FAX		係　員	
典拠 Source		送　　料						
料金領収日	領収No.	受領サインまたは印 Signature	合　　計						
＊申込時に太枠線内を記入してください。文献受領後、この申込書は図書館に置いていってください。	群馬大学理工学図書館