平成		年		月		日	
総合情報メディアセンター
理工学図書館長 殿

Web版相互利用申込サービス登録申請書

下記により、Web版相互利用申込サービスの登録申請をします。
なお、パスワード盗難など、申請者本人の過失によるトラブルは、申請者が責任を負います。

氏　　名
（自署または押印）		印	
個人番号
（職員証または学生証の番号）	

所属(講座･研究室)		
身　　分		
連 絡 先	TEL		内線		
	E-mail		

※ 校費支払いの申込をするためには、経費負担責任者の記名・押印が必要です。
記名・押印がない場合は、すべて私費払いで取り扱いいたします。

校費
経費負担責任者名		印	

<図書館記入>

許可年月日：　　　年　　　月　　　日		取扱者：